ISTITUTO COMPRENSIVO DI ALBINEA

Via Quasimodo, 2 – 42020 Albinea (RE)

Tel.  0522 / 597118 Fax 0522/348434

e-mail: info@icalbinea.it

        Il sottoscritto  _________________________________________      nato il      __________________

         a _________________________________________ (___)

        residente a  _______________________ (___) via  _______________________________ n° _______

        nella qualità di:  genitore/esercente la patria potestà o tutore (indicare estremi provvedimento) __________________________________________________

        dello studente _______________________________________________________________________

        Classe___________sez._______ della Scuola Secondaria di_____________________a.s. ________

        DELEGA  Sig.______________________________________________________________________________________

        Documento di riconoscimento (Carta d’identità- Patente – Passaporto ) N°____________________________________

        DELEGA  Sig.______________________________________________________________________________________

        Documento di riconoscimento (Carta d’identità- Patente – Passaporto ) N°____________________________________

        DELEGA  Sig.______________________________________________________________________________________

        Documento di riconoscimento (Carta d’identità- Patente – Passaporto ) N°____________________________________

        A ritirare il proprio figlio

        La presente domanda è ritenuta valida per tre anni, può  comunque essere integrata o modificata a richiesta degli interessati.

        FIRMA DEL DELEGANTE___________________________________

        FIRMA DEI DELEGATI______________________________________

                                         ______________________________________

                                        _______________________________________

            Albinea, _________________